在前面讨论了《关节炎病变分类的历史演变》、《从「强直性脊柱炎」到「中轴型脊柱关节炎」(下)》，今天我们继续讨论脊柱关节炎谱系里的肠病性关节炎。“沈阳国医胃肠中医院”
一，肠道、肝炎病毒可致胃肠和关节病变
肠道病毒包括：脊髓灰质炎病毒(poliovirus，PV)、柯萨奇病毒 A(coxsackievirus A，CVA)、柯萨奇病毒 B(coxsackievirus B，CVB)和埃可病毒(echovirus，E)。
虽然叫肠道病毒，但其实主要导致呼吸道病变，当然也可以引起胃肠道症状乃至全身症状，关节炎也是全身症状的一部分。
PV 在中国几乎消失，其他肠道病毒感染的典型表现：感染病毒 3-5 天后起病，有发热、疲劳、头痛、咽炎、肌肉痛、皮疹、胸膜炎样胸痛等。恶心、腹痛、肠痉挛、呕吐也不少见。
关节炎症状发生率并不高，但可以累及几乎所有关节，而且往往持续时间较短，多数是 1-2 周，很少数会超 6 周。
因此，临床习惯上用 6 周为界限，从而区分病毒感染诱发的关节炎还是经典慢性风湿病。
乙肝、丙肝也常导致关节炎，而且往往是慢性关节炎，即超 6 周时限。
它们有其自身特征，所以会专门讨论，具体参考《当风湿遇上乙肝——这 4 点需要特殊注意!》。
由上可知，病毒感染跟关节病变紧密相连，在任何已确诊风湿病患者身上如有症状反复，也应警惕病毒感染可能，而不是一味认定是风湿病病情反弹。
图 1， 肠道病毒
二，炎症性肠病与关节病
炎症性肠病 (inflammatory bowel disease，IBD) 包括：克罗恩病 (Crohn's disease, CD)、溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC)。
然而，实际上有少数病人可以两者共存，还有 15% 病人难以区分，而命名为未定型结肠炎(indeterminate colitis)或者新术语未定型炎症性结肠病(colonic IBD, type unclassified)。
炎症性肠病最常见的消化器官外症状是关节炎，关节炎在 IBD 患者中的发生率为 6%-46%。反过来说，强直性脊柱炎患者里有 6.8% 存在肯定的炎症性肠病，而 2/3 的脊柱关节炎病人存在亚临床的肠道炎症。
实际上，很多炎症性肠病人的首发表现是关节炎，然后再逐渐出现消化道症状。
风湿科医生切勿忽视对关节炎患者的消化道病史询问!
1. 简单了解炎症性肠病
炎症性肠病的常见消化道症状：腹泻 (可能带血);患者排便频繁且便量少。
其他消化道症状：腹痛、便意紧迫、里急后重和失禁。
克罗恩病患者还有：口腔溃疡、牙龈疼痛、吞咽痛和吞咽困难、肛周病变(肛周疼痛、皮赘、肛裂、直肠周围脓肿)、腹部包块等。
除消化道症状外，常见全身症状：疲倦乏力、贫血、发热(常为低热)、关节病、眼病、皮肤病、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)和静脉血栓栓塞。
图 2， IBD 病人的坏疽性脓皮病图 3， IBD 病人里 5% 左右有 PSC，箭头所指胆管狭窄
2. 炎症性肠病患者的关节病临床特征
根据 IBD 患者的关节病变累及解剖部位，大体可以分为：外周关节炎、中轴型关节炎、以及「外周+中轴型」。
(1)外周关节炎
相对溃疡性结肠炎，克罗恩病人有更多的外周关节炎。
外周关节炎里以少关节炎(又叫 I 型关节病)为主，多关节炎(又叫 II 型关节病)相对少数。
少关节炎的定义是 ≤ 4 个关节，它以急性、自限性为特征，往往累及大关节，比如膝、腕、踝。整个病程可以达到 10 周以上，平均约 5 周，约有 10%～20% 病人会走向持续的慢性病变。
这类病人往往容易罹患结节性红斑、眼睛的葡萄膜炎，少关节炎跟 IBD 病情活动相关，甚至可以预告 IBD 病情的发作。
多关节炎的定义是 ≥ 5 个关节，主要累及手的小关节，比如掌指关节、近端指间关节，但也常累及大关节，比如膝、踝、肘、肩关节等等，往往缓慢起病持续好几年，平均病程 3 年。
多关节炎跟 IBD 病情活动无关，甚至在诊断 IBD 之前已有，这些临床特征跟类风湿关节炎颇相似，需要经验丰富的医生来鉴别。
有外周关节炎的 IBD 病人跟 HLA-B27 关联性不强，多关节炎型(II 型)跟 HLA-B27 相关，但强度不如中轴型关节炎。
(2)中轴型关节炎
IBD 病人更常见中轴型关节炎。病人有典型炎性腰背痛，比如夜间腰背痛、臀部疼痛、晨僵、疼痛在休息后加重、在活动后疼痛缓解。
医生体检提示脊柱活动受限、胸廓活动都受限。影像学检查可以看到骶髂关节病变。(可参考《从「强直性脊柱炎」到「中轴型脊柱关节炎」(上)》)
50%～70% 有中轴关节炎的 IBD 病人存在 HLA-B27 阳性，但没有非 IBS 相关的中轴型关节炎那么强，后者达 90%。
图 4 ，IBD 的竹节样脊柱：黑短箭头示骨桥连，黑长箭头示棘间韧带钙化，白色箭头示骨折
3. 炎症性肠病的关节病治疗
由于非甾体消炎药会恶化炎症性肠病病情，因此应谨慎用于炎症性肠病患者的关节病治疗。
考虑到 IBD 病人的外周少关节病变是自限性的，因此只需局部对症处理，比如关节腔内注射激素来改善症状。
如为外周多关节病变，治疗时选择柳氮磺吡啶是合理的，因为它可以治疗炎症性肠病，也可以治疗外周关节炎。
如果充分的柳氮磺吡啶治疗后症状控制不理想，可以换甲氨蝶呤治疗(或联合使用)。
笔者考虑到副反应(尤其是肝脏)而建议皮下注射，而不是口服，也可以考虑口服硫唑嘌呤、6-巯嘌呤。实际上这 3 个药物也可以治疗炎症性肠病。
然而，柳氮磺吡啶或者甲氨蝶呤不能确定改善 IBD 病人的中轴型脊柱炎，目前更倾向于使用靶向治疗方案。
如为中轴型关节炎，或者外周多关节炎治疗不佳时，应考虑使用 TNF-α拮抗剂中的单克隆抗体衍生剂，例如英夫利昔单抗等。
需注意：依那西普为代表的受体融合蛋白制剂不宜用，因为它们虽可以改善关节病，但不能治疗 IBD 本身。
针对 IL-12/23 的优特克单抗(Ustekinumab)可以治疗炎症性肠病和相关关节病。这是很有前途的治疗选择。在 TNF-α拮抗剂失败时也有良好效果。
针对 IL-17 的苏金单抗(Secukinumab)和布罗达单抗(brodalumab)在治疗克罗恩病方面是无效的，虽然可以治疗银屑病及脊柱关节炎。
针对α4β7 整合素受体的维多珠单抗(Vedolizumab)可以改善 IBD。但能否改善 IBD 相关关节病还不清楚，而且该药物带来致命性进展性脑白质病变，因此而被限制。 图 5， 靶向药物是颇有前途的治疗选择
三，乳糜泻
乳糜泻(Celiac disease)是遗传易感者中由环境因素 (麸质中的麦胶蛋白) 触发的一种自身免疫疾病。
经典乳糜泻特征如下：
1. 胃肠道症状：腹泻(尤其是脂肪泻)、 腹胀、 腹痛、呕吐、体重减轻;2. 肠道外症状：转氨酶增高、缺铁性贫血、乏力、骨关节疼痛、关节炎、骨质疏松、抑郁或焦虑、手足麻木、口腔溃疡、疱疹性皮炎等;3. 在小肠活检：存在特征性组织学改变 (包括绒毛萎缩);4. 停止摄入含麸质饮食后，黏膜损伤及症状通常在几周至几月内消退。
然而，相当乳糜泻病人并无明显消化道症状，而仅仅表现为消化道外症状。比如骨关节痛、关节炎、乏力、边缘线贫血、疱疹性皮炎等。因此，切忌因为无明显消化道症状而忽视乳糜泻可能。
当有难以解释的慢性骨骼肌肉痛时，应仔细询问饮食习惯、消化道症状，排除其他可能后，哪怕没有明显消化道症状也应斟酌乳糜泻可能。
首选严格的「无麸质膳食」持续 4 到 6 周来治疗乳糜泻。疑似诊断乳糜泻时，该治疗反馈良好也可证明乳糜泻的诊断。(具体参考《骨骼肌肉疼痛?可能是吃面食导致的!》)
